Siniestros: D&O

TOMADOR (requerido)

PÓLIZA (requerido)

COMPAÑÍA (requerido)

PERSONA DE CONTACTO

Nombre y Apellidos (requerido)

teléfono (requerido)

Email (requerido)

Lugar del siniestro (requerido)

Fecha del siniestro (requerido)

Detalle de los hechos objeto de reclamación (requerido)

DATOS DEL PERJUDICADO 1

Nombre y Apellidos (requerido)

Teléfono (requerido)

Email (requerido)

Cuantificación de la reclamación (requerido)

Indique su email y código gestor
Email:
Código gestor:

Adjuntar archivos




Al enviar el presente formulario reconoce haber leído el contenido de la cláusula de Aviso Legal y acepta su contenido. Acepto

Volver