Razón Social (requerido)

CIF (requerido)

CNAE (actividad) (requerido)

Provincia (ubicación de los empleados asegurados) (requerido)

Teléfono (requerido)

E-mail (requerido)

Nº Asegurados (requerido)

Nº Asegurados que son EMPLEADOS (requerido)

Nº Asegurados que son FAMILIARES de empleados (requerido)

¿Está asegurado actualmente?
SíNo

Compañía actual:

Prima actual:

Tramos de edades:
De 0- 30 años:
De 31-40 años:
De 41- 50 años:
Más de 50 años:

Sexo:
Hombre:
Mujer:

*Se aconseja adjuntar un listado completo de Edades y Sexos

Observaciones

Indique su email y código gestor
Email:
Código gestor:

Adjuntar archivos

OBLIGATORIO - Adjuntar consentimiento RGPD de la persona/as que se vayan a recoger datos personales (descargar):

Al enviar el presente formulario reconoce haber leído el contenido de la cláusula de Aviso Legal y acepta su contenido. Acepto