Tipo de siniestro

Tomador

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Teléfono (requerido)

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Compañía

Nº Póliza

Descripción Siniestro

Culpa
AseguradoContrarioIndeterminada

Situación del riesgo

Fecha Siniestro

Datos del perjudicado

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DNI

Teléfono

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Compañía

Nº Póliza

Datos de otro perjudicado

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DNI

Teléfono

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Compañía

Nº Póliza

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